Toestemmingsformulier


 

  • Ik geef toestemming aan Ilknur Altintas BV (handelsnaam Ilknur Altintas), rechtpersoon met ondernemingsnummer 0756677006, gevestigd te 2630 Aartselaar, Antwerpsesteenweg 41, om op mij de volgende behandelingen uit te voeren(keuze omcirkelen/aankruisen):

 

Opmerkingen:  

 

  • Ik geef toestemming om als model deel te nemen aan workshops voor semi-permanente make-up (keuze omcirkelen/aankruisen):

  • Ik geef toestemming om mijn foto op sociale media te delen (keuze omcirkelen/aankruisen):

  • Ik begrijp dat er een uitzonderlijke mogelijkheid op bijwerkingen of ernstige complicaties bestaat, inclusief permanente verkleuring, littekenvorming of uitlopen van het eyeliner. Ik ben me ervan bewust dat het opvolgen van alle geadviseerde instructies deze bijwerkingen of ernstige complicaties mogelijk zal helpen verminderen.
  • Ik begrijp dat er een mogelijkheid is dat nu het removal behandeling de oude pmu donkerder kan worden.
  • De procedure, evenals potentiële nadelen en risico's zijn grondig aan mij uitgelegd en al mijn vragen betreffende dit onderwerp zijn beantwoord.
  • Ik begrijp dat de resultaten voor elk persoon verschillen en erken dat het onmogelijk is om te voorspellen hoe ik op de behandeling zal reageren en hoeveel sessies er nodig zullen zijn.
  • Ik geef toestemming voor foto's die voor het doeleinde van documentatie van mijn voortgang en reactie op de behandeling zullen worden gemaakt. Deze worden uitsluitend in mijn dossier bewaard.
  • Ik geef er toestemming voor dat foto's met toegepaste discretie en zonder bekendmaking van mijn identiteit, voor training of publicatie worden gebruikt.

2. MICROBLADING – POWDERBROWS – COMBIBROWS – BROW VITAMINE – REMOVAL - EYELINER – LIPPIGMENTATIE – SEMI-PERMANENTE MAKE-UP – GEZICHTSBEHANDELINGEN

  • De keuze om als model microblading, powderbrows, combibrows, brow vitamine, removal, eyeliner, lippigmentatie te laten aanbrengen heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen.
  • Ik ben ouder dan 18 jaar.
  • Ik geef tijdens de behandeling akkoord voor het getekende model van beide wenkbrauwen en heb van het model en de symmetrie van de wenkbrauwen kennis genomen door middel van foto’s alvorens er wordt gestart met de behandeling. 2de sessie of touch-up is enkel bedoeld om de kleur te verversen en de nodige plaatsen op te vullen. Van vorm veranderen is dus niet mogelijk!
  • Ik verklaar dat ik voor of tijdens de behandeling niet onder invloed ben van alcohol of drugs.
  • Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van bovenvermelde behandelingen, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties.
  • Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en ik beschouw mezelf gezond genoeg om deze behandelingen te laten uitvoeren.
  • Ik neem er kennis van dat de strookjes die door de behandeling kunnen ontstaan na enige tijd en gepaste zorg zullen genezen. Met een goede verzorging is de wond na ca. 1 week genezen. Ik neem er kennis van dat ik ook na de genezingstijd mijn wenkbrauwen altijd met een crème met een hoge beschermingsfactor moet beschermen tijdens het zonnen.
  • Ik neem er kennis van dat mijn wenkbrauwen (pigmenten) kunnen verkleuren/vervagen en lichtgrijs/lichtzwart/lichter van kleur kan worden.
  • Ik neem er kennis van dat er altijd een klein risico bestaat dat de kleur iets donkerder of lichter wordt. Ik noteer dat dit te maken heeft met mijn huidtype en dat de warmte van de kleur afhankelijk is van mijn huidtint.
  • Ik neem er kennis van dat er soms een derde sessie nodig is. Deze derde sessie of extra sessie kost 75,00 EUR tot één maand na de laatste sessie. De afspraak dient wel binnen de twee weken na de laatste sessie gemaakt te worden.

Ik neem er kennis van dat de volgende tarieven van toepassing zijn:

Microblading                   399,00 EUR incl. 2e sessie binnen de 8 weken

Powderbrows                  425,00 EUR incl. 2e sessie binnen de 8 weken

Combibrows                    449,00 EUR incl. 2e sessie binnen de 8 weken

Lippigmentatie               399,00 EUR incl. 2e sessie binnen de 8 weken

Eyeliner boven en onder 300,00 EUR

Afspraken voor de tweede sessie moeten altijd binnen de 3 dagen na de eerste sessie gemaakt worden. Indien u de afspraak voor de 2e sessie mist of niet komt opdagen vervalt het recht op de 2e sessie.

  • Ik neem er kennis van dat tot 6 maanden na de eerste sessie touch-up de volgende tarieven van toepassing zijn:

Microblading: 125,00 EUR

Powderbrows en Combibrows: 150,00 EUR

6-12 Maanden touch up 50% van de nieuwprijs op dat moment.

Afspraken voor een touch up moeten minimaal 2 maanden op voorhand gemaakt worden.

Touch up datums worden altijd berekend van het laatste betaaldatum.

Prijzen kunnen veranderen.

3. MEDISCHE INLICHTINGEN

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:

 

Hemofolie

Chronische huidziekte

Contactallergie/. Latexallergie

Diabetes

Immuunstoornis

Hart en vaatafwijkingen

Bent u onder doktersbehandeling

Gebruikt u medicatie (Bloedverdunners, vitamine C, antibiotica,asprine)

Ooit last gehad van een koortslip

Bent u allergisch

Heeft u keloïd-littekens

Bent u allergisch voor tandartsverdoving

Bent u zwanger

Hypertensie/hartproblemen

epilepsie/hiv/aids/hepatitis/

Zonnebank twee weken voor de behandeling

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen op de website: https://ilknuraltintas.be/algemenevoorwaarden/

 

 

 


 

 

Leave this empty:

Signature arrow sign here


Signature Certificate
Document name: Toestemmingsformulier
lock iconUnique Document ID: 1837787492000f3640660cc036be6ebac89f9beb
Timestamp Audit
October 12, 2022 10:26 pm CESTToestemmingsformulier Uploaded by Kubra Altintas - info@ilknuraltintas.be IP 2a02:a03f:825c:2600:ecc5:6126:5e76:c43f
Audit trial Qr code
This audit trail report provides a detailed record of the online activity and events recorded for this document.
https://ilknuraltintas.be/
Audit Trail Serial# 283cb64b3579806d8b8f02faadaf38a1