Ilknur Altintas

Intakeformulier


gegevens

Naam en achternaam:

Geboortedatum:  

 

behandeling

Welke behandeling(en) is(zijn) gekozen:


Frequentie behandeling:


De laserbehandeling wordt uitgevoerd op het/de volgende lichaamsde(e)l(en):  


De laserbehandeling wordt uitgevoerd t.b.v. de volgende indicatie(s):  


Hulpvraag patiënt:  


 

Medische gezondheid

Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende ziektebeelden?

Lijdt u of heeft u geleden aan enig andere aandoening?  

Gebruikt u of heeft u medicijnen gebruikt, isotretinoïne, de anticonceptiepil, antibiotica en overmatig gebruik van aspirine, inbegrepen?

Lijst van aanvullende medicatie onlangs ingenomen

Heeft u een pacemaker, implantaten, prothesen of andere lichaamsvreemde zaken?

Gebruikt u vitaminepreparaten?

Medische geschiedenis van keloïden/keloïde-littekens?

Heeft u last van spataderen?

Gebruikt u homeopathische middelen of kruidextracten, zoals sint-janskruid?

Wordt u regelmatig blootgesteld aan zonlicht, zonnebank of gebruikt u zelfbruinende producten?

Eerdere procedures voor haarverwijdering op verzochte behandelingsgebied (andere IPL/laser, wax elektrolyse, enz....) binnen de afgelopen 12 weken?

Heeft u permanente make-up of een tatoeage?

Heeft uw huid onregelmatigheden in structuur of pigment, zoals pigmentvlekken?

Aanwezigheid of geschiedenis van actieve koortsblaasjes of herpes simplex virus?

Ondergaat u behandelingen die uw huid gevoeliger maken, zoals een peeling?

Eerdere huidprocedures op verzochte behandelingsgebied (Botox, vulmiddelen, enz....)?

Bent u zwanger?

Andere Opmerkingen:  

Huidtype & Huidverzorging

Welk huidtype past het best bij u?

Gebruikt u op dit moment producten om de huid te verzorgen?

  1. ALGEMEEN

 

  • Ik geef toestemming aan Ilknur Altintas BV (handelsnaam Ilknur Altintas), rechtpersoon met ondernemingsnummer 0756677006, gevestigd te 2630 Aartselaar, Antwerpsesteenweg 41, om op mij de volgende behandeling uit te voeren laserontharing:
  • De procedure, evenals potentiële nadelen en risico's zijn grondig aan mij uitgelegd en al mijn vragen betreffende dit onderwerp zijn beantwoord.
  • Instructies betreffende voor- en nazorg zijn besproken en zijn volledig duidelijk voor mij.
  • Ik begrijp dat de resultaten voor elk persoon verschillen en erken dat het onmogelijk is om te voorspellen hoe ik op de behandeling zal reageren en hoeveel sessies er nodig zullen zijn.
  • Ik geef toestemming voor foto's die voor het doeleinde van documentatie van mijn voortgang en reactie op de behandeling zullen worden gemaakt. Deze worden uitsluitend in mijn dossier bewaard.

 

  1. LASERONTHARING

 

Met betrekking tot LASERONTHARING begrijp ik onderstaande lijst met effecten op korte termijn en ga akkoord met het volgen van overeenkomende richtlijnen:

  • Ongemak

Tijdens de procedure en kort daarna kan ik een jeukerig gevoel ervaren.

De graad van dit ongemak varieert per haardichtheid, gevoeligheid van gebied en de behandelingskop die word gebruikt en zal niet lang aanhouden.

Er kan een mild gevoel van “verbranding” optreden gedurende tenminste één uur. Dit vermindert na het aanbrengen van koelings- of kalmeringscrèmes.

  • Perifolliculair erytheem/oedeem

Ernst en tijdsduur van de uitslag hangt af van de intensiteit van de behandeling en de gevoeligheid van het te behandelen gebied. Deze fenomenen kunnen worden verminderd door koelings- en/of ontstekingsremmende crèmes aan te brengen.

  • Micro-korstvorming over sommige gebieden met dicht en ruw haar

Kan 5 tot 10 dagen duren tot deze afvallen en het is belangrijk deze niet te manipuleren

of eraan te plukken. Dit kan anders tot littekenvorming leiden.

  • Ik begrijp dat blootstelling aan zon of enige soort van bruiningsapparatuur niet op één lijn staat met instructies van voor- en nazorg en dat deze de kans op complicaties kunnen verhogen.

 

Hierbij verklaar ik bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en elke verandering in deze gegevens, bij de eerstvolgende behandeling, aan de specialist te zullen meedelen.

Leave this empty:

Signature arrow sign here


Signature Certificate
Document name: Intakeformulier
lock iconUnique Document ID: 99bf8914c1b057b9b4c75826576fded2f3152fa1
Timestamp Audit
October 2, 2021 4:14 am CESTIntakeformulier Uploaded by Kubra Altintas - info@ilknuraltintas.be IP 2a02:a03f:825f:800:3c38:cc7e:7ac5:b5b7