WP E-Signature by Approve Me - Sign Documents Using WordPress -

Intakeformulier

gegevens

Naam en achternaam:

Geboortedatum:

behandeling

Welke behandeling(en) is(zijn) gekozen:

Frequentie behandeling:

De laserbehandeling wordt uitgevoerd op het/de volgende lichaamsde(e)l(en):

De laserbehandeling wordt uitgevoerd t.b.v. de volgende indicatie(s):

Hulpvraag patiënt:

Medische gezondheid

Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende ziektebeelden?

Aandoening aan de (bij)nieren

Allergieën, zoals lichtovergevoeligheid of histaminereacties

Bloed- of stollingsziekten, zoals trombose

Endocrinologische ziekten, zoals diabetes

Hartziekten, zoals ook een hoge bloeddruk

Huid- en/of geslachtsziekten, zoals herpes, psoriasis of eczeem, keloïdvorming

Kanker of huidtumoren

Immuunziekten, zoals een verminderd immuunsysteem

Infectieziekten of ontstekingen

Spataderen of andere vaatproblemen

Koortslip

Verstoorde hormoonhuishouding, zoals verlaagd oestrogeengehalte, verhoogd androgeen

Ziekten van het zenuwstelsel, zoals epilepsie

Ziekten die mogelijk door lichtsterkte van 805 nm kunnen worden gestimuleerd, zoals een geschiedenis van systemische lupus erythemastosus of porfyrie?

Lijdt u of heeft u geleden aan enig andere aandoening?

Gebruikt u of heeft u medicijnen gebruikt, isotretinoïne, de anticonceptiepil, antibiotica en overmatig gebruik van aspirine, inbegrepen?

Lijst van aanvullende medicatie onlangs ingenomen

Heeft u een pacemaker, implantaten, prothesen of andere lichaamsvreemde zaken?

Nee

Gebruikt u vitaminepreparaten?

Nee

Medische geschiedenis van keloïden/keloïde-littekens?

Nee

Heeft u last van spataderen?

Nee

Gebruikt u homeopathische middelen of kruidextracten, zoals sint-janskruid?

Nee

Wordt u regelmatig blootgesteld aan zonlicht, zonnebank of gebruikt u zelfbruinende producten?

Nee

Eerdere procedures voor haarverwijdering op verzochte behandelingsgebied (andere IPL/laser, wax elektrolyse, enz....) binnen de afgelopen 12 weken?

Nee

Heeft u permanente make-up of een tatoeage?

Nee

Heeft uw huid onregelmatigheden in structuur of pigment, zoals pigmentvlekken?

Nee

Aanwezigheid of geschiedenis van actieve koortsblaasjes of herpes simplex virus?

Nee

Ondergaat u behandelingen die uw huid gevoeliger maken, zoals een peeling?

Nee

Eerdere huidprocedures op verzochte behandelingsgebied (Botox, vulmiddelen, enz....)?

Nee

Bent u zwanger?

Nee

Andere Opmerkingen:

Huidtype & Huidverzorging

Welk huidtype past het best bij u?

Huidtype I: Zonverbrandt zeer snel en wordt niet bruin.

Huidtype II: Zonverbrandt redelijk snel en wordt slechts langzaam bruin. Blijft dan ook gevoelig voor zonverbranding.

Huidtype III: Wordt gemakkelijk bruin, kan in het begin van zomerseizoen bij te lang zonnen wel verbranden, echter na bruining vrijwel niet meer.

Huidtype IV: Verbrandt bijna nooit en bruint zeer goed. Meestal van nature een bruine huid.

Huidtype V: een Zuid-Europees type, verbrandt nooit.

Gebruikt u op dit moment producten om de huid te verzorgen?

Nee

ALGEMEEN

Ik geef toestemming aan Ilknur Altintas BV (handelsnaam Ilknur Altintas), rechtpersoon met ondernemingsnummer 0756677006, gevestigd te 2630 Aartselaar, Antwerpsesteenweg 41, om op mij de volgende behandeling uit te voeren laserontharing:
De procedure, evenals potentiële nadelen en risico's zijn grondig aan mij uitgelegd en al mijn vragen betreffende dit onderwerp zijn beantwoord.
Instructies betreffende voor- en nazorg zijn besproken en zijn volledig duidelijk voor mij.
Ik begrijp dat de resultaten voor elk persoon verschillen en erken dat het onmogelijk is om te voorspellen hoe ik op de behandeling zal reageren en hoeveel sessies er nodig zullen zijn.
Ik geef toestemming voor foto's die voor het doeleinde van documentatie van mijn voortgang en reactie op de behandeling zullen worden gemaakt. Deze worden uitsluitend in mijn dossier bewaard.

LASERONTHARING

Met betrekking tot LASERONTHARING begrijp ik onderstaande lijst met effecten op korte termijn en ga akkoord met het volgen van overeenkomende richtlijnen:

Ongemak

Tijdens de procedure en kort daarna kan ik een jeukerig gevoel ervaren.

De graad van dit ongemak varieert per haardichtheid, gevoeligheid van gebied en de behandelingskop die word gebruikt en zal niet lang aanhouden.

Er kan een mild gevoel van “verbranding” optreden gedurende tenminste één uur. Dit vermindert na het aanbrengen van koelings- of kalmeringscrèmes.

Perifolliculair erytheem/oedeem

Ernst en tijdsduur van de uitslag hangt af van de intensiteit van de behandeling en de gevoeligheid van het te behandelen gebied. Deze fenomenen kunnen worden verminderd door koelings- en/of ontstekingsremmende crèmes aan te brengen.

Micro-korstvorming over sommige gebieden met dicht en ruw haar

Kan 5 tot 10 dagen duren tot deze afvallen en het is belangrijk deze niet te manipuleren

of eraan te plukken. Dit kan anders tot littekenvorming leiden.

Ik begrijp dat blootstelling aan zon of enige soort van bruiningsapparatuur niet op één lijn staat met instructies van voor- en nazorg en dat deze de kans op complicaties kunnen verhogen.

Hierbij verklaar ik bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en elke verandering in deze gegevens, bij de eerstvolgende behandeling, aan de specialist te zullen meedelen.

Leave this empty:

Your legal name

Your email address

Please Confirm full name and signature.

Draw Signature
Type In Signature

Draw your signature with your mouse, tablet or smartphone Clear

I agree that I am and I agree this is a legal representation of my signature for all purposes just the same as a pen-and-paper signature

I agree that I am and I understand this is a legal representation of my signature

Adopt & Sign

Timestamp

Audit

October 12, 2022 10:57 pm CEST

Intakeformulier Uploaded by Kubra Altintas - info@ilknuraltintas.be IP 87.66.215.205