Ilknur Altintas

intakeformulier huidverzorging/verbetering


Gegevens

Naam en achternaam  

Geboortedatum  

 

Uw huid

Wat zijn u doelen op het gebied van huidverzorging?  

Wat zijn uw problemen met de huidverzorging?

 

Geef ons gerust meer details  

Heeft u ooit eerder een gezichtsbehandeling of huidbehandeling gehad?

 

Zo ja, wanneer?  

Welke huidverzorgingsproducten gebruikt u momenteel?

 

Heeft u/hebt u Retin-A, Renova, Adapalene, Accutane, Differen, gebruikt? Glycolisch zuur, melkzuur, mandelinezuur, retinol of andere Vitamine A-derivitieven?

 

Geef aan welk product of type u hierboven hebt geantwoord op 'Ja, momenteel gebruikt'.  

Hebt u ooit chemische schillen, laserdiensten, of microdermabrasion behandelingen ontvangen?

 

Hebt u de afgelopen twee weken nog Botox, Juvederm of andere huidvullers ontvangen?

 

Uw gezondheid

Hebt u in het verleden of heden al eens last gehad van een van deze gezondheidsproblemen?

 

Als u op een van deze opties ja hebt gecontroleerd, kunt u meer informatie geven.  

Heeft u?

 

Heeft u enige allergieën?

 

Hebt u medicijnen (smeermiddel of oraal) gebruikt of voorgeschreven voor acne-/acnebestrijding?

 

Zo ja, geef alstublieft de laatste datum van gebruik aan  

Neemt u de pil?

 

 

Leave this empty:

Signature arrow sign here


Signature Certificate
Document name: intakeformulier huidverzorging/verbetering
lock iconUnique Document ID: 4148890648f715d224f53126999125efb0f62bc3
Timestamp Audit
October 2, 2021 2:48 pm CESTintakeformulier huidverzorging/verbetering Uploaded by Kubra Altintas - info@ilknuraltintas.be IP 2a02:a03f:825f:800:3c38:cc7e:7ac5:b5b7