intakeformulier huidverzorging/verbetering
Naam en achternaam
Geboortedatum
Wat zijn u doelen op het gebied van huidverzorging?
Wat zijn uw problemen met de huidverzorging?
Geef ons gerust meer details
Heeft u ooit eerder een gezichtsbehandeling of huidbehandeling gehad?
Zo ja, wanneer?
Welke huidverzorgingsproducten gebruikt u momenteel?
Heeft u/hebt u Retin-A, Renova, Adapalene, Accutane, Differen, gebruikt? Glycolisch zuur, melkzuur, mandelinezuur, retinol of andere Vitamine A-derivitieven?
Geef aan welk product of type u hierboven hebt geantwoord op 'Ja, momenteel gebruikt'.
Hebt u ooit chemische schillen, laserdiensten, of microdermabrasion behandelingen ontvangen?
Hebt u de afgelopen twee weken nog Botox, Juvederm of andere huidvullers ontvangen?
Hebt u in het verleden of heden al eens last gehad van een van deze gezondheidsproblemen?
Als u op een van deze opties ja hebt gecontroleerd, kunt u meer informatie geven.
Heeft u?
Heeft u enige allergieën?
Indien anders, welke?
Hebt u medicijnen (smeermiddel of oraal) gebruikt of voorgeschreven voor acne-/acnebestrijding?
Zo ja, geef alstublieft de laatste datum van gebruik aan
Neemt u de pil?
Ik begrijp, heb deze vragenlijst gelezen en volledig ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat dit een volledige openbaarmaking is en dat deze elke eerdere mondelinge of schriftelijke openbaarmaking vervangt. Ik begrijp dat het onthouden van informatie of het verstrekken van verkeerde informatie kan leiden tot contra-indicaties en/of irritatie van de huid als gevolg van ontvangen behandelingen.
Leave this empty:
Your legal name
Your email address
Click on "Agree & Sign" to legally sign this document and agree to the WP E-Signature Terms of Use. If you have questions about the contents of this document, you can email the document owner.
Document Name: intakeformulier huidverzorging/verbetering
Click on "Agree & Sign" to legally sign this document and agree to the WP E-Signature Terms of Use.
Agree & Sign
