WP E-Signature by Approve Me - Sign Documents Using WordPress -

Informed Consent Laserontharing

Toestemming voor een behandeling bij Ilknur Altintas

Behandeling:

Naam en achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum:

Hiermee bevestig ik te hebben gesproken over mijn algemene gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, het doel van die behandeling, de behandelmogelijkheden en behandelbeperkingen, de te verwachten behandelresultaten, eventuele contra-indicaties, de mogelijke risico’s en complicaties, de behandelprocedure, de herstelperiode, de voorbereiding en nabehandeling en de financiële aspecten van de behandeling. De behandelprocedure is mij uitgelegd.

Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Ik ben mij ervan bewust dat de behandeling in de toekomst voortgezet zou kunnen worden middels één of meerdere nabehandelingen om een optimaal resultaat te bereiken/behouden.

Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik ben uitgebreid voorgelicht over de behandeling en heb ruim de tijd gehad om een weloverwogen beslissing te nemen. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen naar tevredenheid zijn beantwoord.

Hiermee verklaar ik ook de behandelend therapeut op de hoogte te hebben gebracht van de mogelijk voor de behandeling relevante informatie aangaande mijn gezondheidstoestand en de gestelde vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik geef de behandelend therapeut van *Ilknur Altintas* toestemming voor het uitvoeren van de besproken behandeling en eventuele nabehandelingen. Ik ben bekend met mijn recht verleende toestemming op elk moment in te trekken.

Ik begrijp dat ik elk onbegrepen effect van de behandeling, waaronder aanzienlijk ongemak of veel pijn tijdens de behandeling, onmiddellijk kenbaar moet maken aan de behandelend therapeut. Ik begrijp dat het niet opvolgen van de adviezen nadelige gevolgen kan hebben.

Ik heb tevens het voor- en nazorg formulier ontvangen en inhoudelijk kennis van genomen.

Leave this empty:

Your legal name

Your email address

Please Confirm full name and signature.

Draw Signature
Type In Signature

Draw your signature with your mouse, tablet or smartphone Clear

I agree that I am and I agree this is a legal representation of my signature for all purposes just the same as a pen-and-paper signature

I agree that I am and I understand this is a legal representation of my signature

Adopt & Sign

Timestamp

Audit

October 12, 2022 10:54 pm CEST

Informed Consent Laserontharing Uploaded by Kubra Altintas - info@ilknuraltintas.be IP 87.66.215.205